Merve Erbay, Araş. Gör.
Nazlı Balkır Neftçi, Yrd. Doç. Dr.

 

Son yıllarda hızla artan sanayileşme, göç ve kentleşme, çok kültürlü toplumsal yapıların ortaya çıkmasına neden olmuş, Batı Avrupa gibi gelişmiş ülkeler ve metropoller yoğun göç bölgesi hâline gelmişlerdir. Göç ile ait olduğu kültürden farklı bir yerde yaşamını sürdürmek, kişiler için çoğu zaman zorlayıcı bir yaşam deneyimidir. Göç edilen kent veya ülkenin kültürel değerleri ve gelenekleriyle göçmenlerin ait olduğu toplumun kültürel yapısı çoğu zaman benzerlik taşımamaktadır. Bu durum, kişiler arası ilişkiler, toplumsal kurallar, kamu hizmetlerinin kullanımı gibi pek çok konuyu içeren adaptasyon süreci ile birlikte birtakım zorlukları da beraberinde getirmektedir (Rios, 2008). Pek çok çalışma, adaptasyon sürecinde yaşanan stres ile depresyon ve anksiyete gibi ruhsal bozukluklar arasında ilişki bulmuştur (örn. Bhugra, 2003). Avrupa’da yaşayan Türk göçmenlerle ilgili yapılan çalışmalar da bu savı desteklemektedir. Örneğin, Levecque, Lodewyckx ve Vranken (2007), Belçika’da yaşayan Türkiye ve Fas kökenli göçmenlerin anksiyete ve depresyon semptomlarının, Belçikalılardan ve diğer Batı Avrupalı göçmen gruplarından daha şiddetli olduğunu bildirmişlerdir. Benzer bir biçimde, Almanya’da yaşayan Türk hastaların, Alman hastalara göre psikolojik semptomlarının daha şiddetli olduğu ortaya çıkarılmış, bununla beraber en sık görülen hastalıkların ise depresyon ve anksiyete olduğu raporlanmıştır (Tydecks, Temur- Erman, Schoular- Ocak ve Fydrich, 2009). Diğer taraftan, göçmenlerin, ruhsal bozukluklar anlamında yüksek risk grupları olmasına rağmen, ruh sağlığı hizmeti veren sağlık kurumlarına daha az başvuruda bulunduğu, tedaviyi daha sık yarıda bıraktıkları ve tedaviye uyumlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir (Haasen, Lambert, Yagdiran ve Krausz, 1997). 

 

Herhangi bir sebeple psikiyatrik yardım almanın ertelenmesi ya da reddedilmesi, kişilerin doğru tanıyı alması ve uygun tedaviye yönlendirilmeleri konusunda önemli bir engel oluşturmaktadır. Ruhsal hastalıkların tedavi edilmemesinin getirdiği ekonomik yükü toplum üstlenmekte, hastalığın getirdiği bakım gereksinimi ise sıklıkla hasta yakınları tarafından karşılanmaktadır. Ayrıca, hastaların ve hasta yakınlarının yardım arama konusundaki olumsuz tutumları, günlük işlevselliğin devamı açısından da önemlidir. Hasta ve hasta yakınlarının yardım arama konusunda sergiledikleri kaçınma davranışlarının araştırılmasının sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve kaynakların etkin bir biçimde kullanımı açısından kritik bir nokta olduğunu söyleyebiliriz.

 

Yardım arama, kişilerin, sağlıklı ve iyi oluş halinin korunması ve hastalık riski yaratan durumların en az düzeye indirilmesi amacı ile profesyonel ya da profesyonel olmayan kaynaklardan destek talep etmesidir (Saint Armault, 2009). Herhangi bir sebeple, kişinin kendisi ile ilgili yolunda gitmeyen bir durum (semptom) dikkatini çektiği an, yardım arama davranışının ilk basamağını oluşturmaktadır (Farkına varma: Yaşadığım bu durum normal mi?). Problem yaratan durumun anlamlandırılması ikinci aşamadır (Etiketleme: Bu durum ne anlama geliyor?). Problemin farkına varılması ve ne olduğunun belirlenmesinin ardından, gelişen olağan dışı duruma nedensel atıfta bulunulur (Problemin değerlendirilmesi: Bu durumun sebebi ne olabilir?). Son olarak ise sorun yaratan konu ile ilgili çözüm alternatifleri değerlendirilir (Tedavi hizmetlerinin seçimi: Bu durumu çözmek için neler yapılabilir, kime başvurulabilir?).

 

Psikiyatrik hastalıklarda yardım arama davranışını etkileyen başlıca faktörler: Hastalığın şiddeti, semptomların ne kadar süredir var olduğu (süresi), daha önce yaşanmış olan olumlu/ olumsuz sağlık hizmetleri deneyimi, tedaviye ulaşılabilirlik, tedavi maliyeti, sosyal damgalanma vb. durumlardır. Bunların dışında kişilerin hastalık deneyimini ve yardım arama davranışını şekillendiren en önemli faktörlerden birisi içinde bulunulan kültürdür (Kleinman, 1978). Kültür, kişilerin sağlıkları ile ilgili yolunda gitmeyen durumu fark etmelerinden, tedavi için alternatif çözümleri değerlendirmelerine kadar geniş bir çerçevede yardım arama davranışları üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Kişilerin belirtileri ne şekilde ifade ettiği, ifade ettiği belirtilere hangi anlamları yüklediği yaşadığı kültürün değerleri ve inançları ile uyumludur. Örneğin; Bazı kültürler psikolojik belirtilerin farkına varılması konusunda daha duyarlıdır, küçük psikolojik değişimlere önem atfedilir ve bu değişimlerin üzerinde durulur. Bazı kültürlerde ise bedensel duyumların ifadesi daha ön planda kalırken psikolojik farkındalık daha düşüktür (Saint Arnault, 2009). Bu durum, kültürün önemli bir parçası olan dil ve anlatım özelliklerinde de görülebilir. Örneğin, Batı Avrupa dillerinde bedensel ve psikolojik duyumların ifadesinde keskin bir ayrım bulunurken, Türkçede duyguların mecazî olarak daha çok bedensel temsiller aracılığı ile ifade edildiği görülmektedir (kalp yarası, dil yarası gibi) (Nickel ve ark, 2006).

 

Semptomların bedensel ya da psikolojik olarak ifade edilmesinden bağımsız olarak kişinin sağlık algısı ve hastalık deneyiminde temel iki kategori bulunmaktadır. Kişiler, hastalıklara içinde bulundukları toplumun sosyokültürel yapısına uygun bir biçimde “normal” ve “anormal” olarak iki kategoride anlam yükleyebilmektedir. Kişilerin neyi normal, neyi anormal olarak değerlendirilmesi gerektiğine olan inançları ve hastalık kavramına dair algıları, içinde bulunduğu toplumun kültürel yapısı ile şekillenir. Bedende ya da zihinde fark edilen olağan dışı durum, birlikte yaşanılan grubun diğer üyeleri ile kıyaslanır; referans alınan grupta benzer durumun görülme sıklığı yüksek ise durum normal olarak kabul edilir. Herhangi bir toplumda, hangi ruhsal değişimlerin anormal kabul edildiği, psikiyatrik bozuklukların sebepleri ile ilgili inançlar, bu bozuklukların çözümüne yönelik yardım arama davranışları ve tedavi ile ilgili tutumlar o bozukluğun görülme sıklığını ve klinik tablosunu etkilemektedir. Normal ve anormal olanın kategorize edilmesinde, tıp ve sosyal bilimlerde olan gelişmelere bağlı olarak Batı kültürlerine ait hastalık kategorilerinin diğer kültürlere adapte edildiği görülmektedir. Ancak geleneksel kültür yapılarında tanı gruplarına dâhil edilemeyen pek çok hastalık tanımlanmıştır. Bu noktada tanı ve sınıflandırma sistemlerinin, hastalıkları ve semptomları temel alarak sınıflandırması sebebi ile kültüre gömülü olan deneyimleri zaman zaman gözden kaçırdığı söylenebilir. Ruhsal bozuklukların kavramsallaştırılmasında Doğu ve Batı kültürleri arasındaki farklılıklar üzerinde duran Kleinman’a (1978) göre öncelikle kişinin, yardım arama ve tedaviye uyum sürecini anlamak adına, kendi hastalığı ile ilgili düşüncelerini ve hastalığını nasıl algıladığını incelemek gereklidir. Bir ruh sağlığı çalışanı ancak hastaların açıklayıcı modellerini ortaya koyabildiğinde belirtilerin başlama şekli, süresi, hastalığın seyri, hastalığın nedenleri ve tedavisi ile ilgili geniş kapsamlı yorum yapabilecektir. Açıklayıcı model (Kleinman 1980), hastanın, hastalığın nedeni, hastalığın ciddiyeti, hastalığın seyri, tedavi beklentisi ve hastalığın hayatını nasıl değiştireceği konusundaki algısıdır. Kısacası; o hastalığın hasta için ne anlama geldiğidir. Açıklayıcı modelin temel süreçlerinden birisi de hastalığın nedenleri ile ilgili inançlardır. Açıklayıcı modeller, tarihsel ve sosyopolitik yapılar olduğu kadar hastalıkla ilgili genel kültürel inançlarla da uyumludur; pek çok çalışmada ruhsal bozukluklarla ilgili nedensel atıfların Doğu ve Batı kültürlerinde farklılık gösterdiği bildirilmiştir (Marsella ve White, 1982). Batı olarak adlandırılmayan kültür alanındaki geleneksel toplumlar ve alt gruplarda; ruhsal bozukluğun nedeninin daha çok spritüal güçlere ve kişiler arası ilişkilere atfedildiği, endüstrileşmiş Batılı kültürlerde ise bireye yüklendiği görülmektedir (Marsella ve White, 1982).  Buna ek olarak, geleneksel toplumlarda dinin, hastalık deneyimi ile ilgili algıyı şekillendirmede önemli bir etken olduğu vurgulanmıştır (Littlewood ve Lipsedge, 1997). Türkiye’nin kırsal bir kesiminde gerçekleştirilmiş bir araştırmada ruhsal hastalıkların nedenlerinin güçlü bir biçimde dinle ilişkilendirildiği ve organik nedenlerden çok cin çarpması, büyü, nazar değmesi gibi durumların ruhsal hastalıklara sebep olarak görüldüğü bildirilmiştir (Öztürk ve Vamık, 1971). Benzer bir biçimde Avusturalya’da yaşayan Türk göçmenlerin hastalıklara yükledikleri nedensel atıfların doğal sebepler ve doğaüstü sebepler olarak iki kategoride yorumlanabileceği net bir biçimde görülmüştür; bulgulara göre doğal sebepler (stres, enfeksiyon, organ hasarı gibi) daha yaygın olmasına rağmen, doğaüstü güçlere olan inançlar (kader, büyü, nazar vb.) batı kültürü etkisine rağmen sıklıkla görülmektedir (Minas, Klimides ve Tuncer, 2007).

 

Hastalığın nedenlerine dair inançlar, aynı zamanda tedavi için alternatif çözüm arayışını da etkilemektedir (Hall ve Tucker, 1985). Örneğin, batıl inançların (kader, nazar, büyü vb.) hastalık nedeni olarak daha sık görüldüğü toplumlarda, tedavi arayışında tıp dışı uygulamalara olan eğilimin de daha fazla olduğu görülmüştür (Razali, Hasanah, Aminah ve Subramaniam, 1998).  Foulks, Persons ve Merkel (1986) ise hastalıklara tıbbi sebepler atfeden kişilerin daha çok medikal kaynakları tedavi alternatifi olarak değerlendirdiklerini ve tedaviye uyumlarının, hastalık nedenini tıbbi olmayan sebeplere atfeden kişilere kıyasla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir.

 

Psikiyatrik bozukluklarda semptomların gelişimi, bu semptomların sağlık çalışanlarına aktarılması ve yardım arama davranışı kültürel özelliklerden ciddi bir biçimde etkilenmektedir. Psikiyatrik bozuklukların, yurt dışı ve yurt içi göçmen gruplarında görülme sıklığı daha yüksek olmasına rağmen ruh sağlığı hizmetlerine başvurma oranları bu gruplarda yerli nüfusa göre daha azdır ve tedaviye uyum daha düşüktür. Dolayısıyla, çok kültürlü yapılarda, gitgide artan etnik ve kültürel çeşitlilikle birlikte sağlık hizmetlerine erişim ve etkin tedavinin bu gruplara uygulanması konusunda kültürel özelliklerin göz ardı edilmesi birtakım sorunları ortaya çıkaracaktır. Bu bağlamda, baskın kültür içerisinde azınlık nüfusu olumsuz etkileyen koşulların iyileştirilmesi ve etkin tedavi hizmetlerinin geliştirilebilmesi için hastalıkların ortaya çıkışı ile tanı ve tedavi sürecinde kültürel etkilerin göz önünde bulundurulması gerekliliği vurgulanabilir. Hastalık gruplarının kültüre özgü değerlendirilmesi, klinik uygulamalardaki uygun tanı ve tedavi konusunda yaşanan problemlerin belirlenmesine yardımcı olacaktır. Kültüre uygun çözüm önerileri çerçevesinde; örneğin, semptomların ifadesinde sıklıkla bedensel yakınmaları tercih eden kültürlerde, psikolojik belirtileri gözden kaçırmamak adına, bu belirtilerin var olup olmadığını açık bir biçimde sormak klinik tabloyu ortaya çıkarma konusunda işlevsel olabilir. Hastanın şikâyetini kültürel özellikleri çerçevesinde ortaya çıkarmak toplumsal ve kişisel damgalamanın önüne geçecektir (Yeung ve Kam, 2005). Öte yandan, kolektivist kültürel değerleri benimsemiş olan hastalarda tedavinin olumlu çıktılarını artırmak ve tedaviye uyumu yükseltmek amacı ile içsel çatışmalarla birlikte kişi-toplum çatışmalarına değinmek ve aileleri de terapi sürecine dahil etmek önemlidir. Bu durum, geleneksel ve kolektivist kültürel değerlere sahip göçmen hastalarda, psikososyal tedavinin işlevselliğini vurgulamaktadır. Kişisel, ailevi ya da toplumsal anlaşmazlıkları ihmal ederek, yalnızca medikal tedavinin uygulanması bu hastalarda tedavi için istenen sonuçların ortaya çıkmasını geciktirebilir. Hastanın biyomedikal, psikososyal, dini ve geleneksel açıklayıcı modellerinin ortaya konması da tedavi planı için önemlidir. Ruh sağlığı çalışanlarının biyopsikososyal bakış açısına sahip olmalarının yanı sıra kişinin, inançları ve kültürel pratiklerine uygun hareket etmeleri tedavinin etkinliğini artıracaktır. Son olarak, ruh sağlığı hizmeti sağlayan servisler ve birinci basamak tedavi merkezleri arasındaki iletişimin güçlendirilmesi, özellikle kültürel olarak azınlık durumunda bulunan hasta gruplarında, psikiyatrik hastalıkların farkına varılması ve tedavisi konusunda kolaylaştırıcı olabilir.

 

Kaynaklar

Bhugra, D. (2003). Migration and depression. Acta Psychiatra Scandinavica Supplementum, 418, 67- 73.

Foulks, E. F., Persons, J. B. ve Merkel, R., L. (1986). The effect of patients’ beliefs about their illness and compliance in psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 143, 340- 344.

Haasen C., Lambert, M., Yagdiran, O. ve Krausz M. (1997). Psychiatric disorders among migrants in Germany: prevalence in a psychiatric clinic and implications for services and research. European Psychiatry, 12, 305- 10.

Hall, L. E. ve Tucker, C., M. (1985). Relationship between ethnicity, conceptions of mental distress and associated with help seeking psychological help. Psychological Reports, 57, 907-916.

Kareem, J. ve Littlewood, R. (1992). Intercultural therapy: themes, interpretations and practice. Blackwell Scientific Publications: Oxford.

Levecque, K., Lodewyckx, I. ve Vranken, J. (2007). Depression and generalized anxiety in the general population in Belgium: A comparison between native and immigrant groups. Journal of Affective Disorders, 97, 229- 239.

Kleinman, A. (1978). Concept and model for the comparison of medical systems as cultural systems. Social Science and Medicine, 12(2B), 85- 93.

Kleinman, A. (1980). Patients and healers in the context of culture. University of California Press: Berkeley.

Littlewood, R. ve Lipsedge, M. (1997). Aliens and Alienists. Ethnic Minorities and Psychiatry, 3rd ed., Routledge: London.

Marsella, A. J. ve White, G. M. (1982). Cultural conceptions of mental health and therapy. Boston: Reidel.

Minas, H., Klimidis, S., Tuncer, C. (2007). Illness causal beliefs in Turkish immigrants. BMC Psychiatry, 7, 34- 44.

Nickel, M., Cangoez, B., Bachler, E., Mülhbacler, M., Lojevski, N., Müller- Rabe, N., … Nickel, C., (2006). Bioenergetic exercises in inpatient treatment of Turkish immigrants with chronic somatoform disorders. A randomized controlled study. Journal of Psychosomatic Research, 61, 507- 513.

Öztürk, O. M., Vamık V. D. (1971). The Theory and Practice of Psychiatry in Turkey. American Journal of Psychotherapy, 25, 240- 271.

Razali, S., M., Hasanah, C. I., Aminah, K., Subramaniam, M. (1998). Religious- sociocultural psychotherapy in patients with anxiety and depression. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry, 32 (6), 867- 872.

Ríos, P. D. (2008). Migration and psychopathology. Annuary of Clinical and Health Psychology, 4, 15-25.

Saint Arnault, D. M. (2009). Cultural Determinants of Help Seeking: A theoretical model for research and practice. Theory for Research and Practice. Research and Theory for Nursing Practice, 23 (4), 259- 278.

Tydecks, S., Temur-Erman, S., Schouler-Ocak, M. ve Fydrich, T. (2009). Mental disorders, mental distress and social support among a sample of Turkish immigrants in two general practitioners’ offices in Berlin. Z. Med. Psychol, 18, 101-107.

Yeung, A., S., Kam, R. (2005). Illness beliefs of depressed Asian Americans in primary care. Georgiopoulis, A. M. ve Rosenbaum, J. F. (Ed). Perspectives in Cross- Cultural Psychology içinde. Lippincot: William & Wilkins.